吸烟史导致慢性非传染性疾病的首要危险因素，预计有10亿人在本世纪死于吸烟相关疾病，其中大多数死亡发生在中低等收入国家。

　　来源丨转化医学平台

　　吸烟史导致慢性非传染性疾病的首要危险因素，预计有10亿人在本世纪死于吸烟相关疾病，其中大多数死亡发生在中低等收入国家；同时，在多数国家，吸烟及其所导致的疾病也最常见于中低等收入人群。而据世界卫生组织估算，全球每年有1亿人因病返贫，最主要的原因正是慢性疾病的治疗所需的巨额花费。

　　我国是世界上最大的烟草生产国和消费国，也是受烟草危害最严重的国家之一。全国吸烟人数超过3亿，15岁以上的人群吸烟率为28.1%，7.4亿非吸烟人群遭受二手烟危害，每年死于吸烟相关疾病的人数约达136.6万。若不采取措施有效控制吸烟率，吸烟相关疾病将在本世纪剥夺2亿多中国人的生命，那么大部分死亡也将发生在中国最贫困和最脆弱的地区。

　　一 烟草税提高50%将产生巨大影响

　　提高烟草税和香烟零售价一直以来被认为是烟草控制的最简单、最有效策略，尤其是对中低等收入人群的影响更为显著。要把税率提高多少才是比较合适的呢？世界卫生组织的建议是，在全球范围内将烟草税提高50%。如此大幅度的提高税率在很多国家看来是不切实际的，加之烟草行业的强烈抵制，世界卫生组织的建议事实上并未受到中低等收入国家的认可。

　　但是，如果真的能将烟草税提高50%，对一个国家消除贫困、人群健康和财政收入又会产生怎样的影响？今年4月发表在《英国医学杂志》（BMJ）上的一项区域模型研究表明，烟草税提高50%后将显著地增加人群的戒烟率，减少吸烟导致的过早死亡和重大疾病的医疗花费，并且低收入人群从中的各项获益要远远大于高收入人群。

　　据该研究估计，卷烟价格提升50%将给13个国家的吸烟者带来总计4.5亿年的寿命延长，其中中国可占一半。预计有6700万吸烟者因此戒烟，其中最低收入男性人群（最贫困的20%的人口）的戒烟人数是最高收入男性人群（最富裕的20%的人口）的7.7倍，获得的总寿命延长前者是后者的6.7倍，平均每名吸烟者因戒烟延长的寿命前者是后者的5.1倍，节省医疗花费前者是后者的4.6倍。将有880万男性会因烟价上涨免于沦为极端贫困人口。

 　　该研究选取了拉丁美洲和亚洲的13个国家的4.9亿名男性吸烟者作为研究样本，并根据世界银行对收入水平的划分规定，将13个国家中的6个国家（印度、印度尼西亚、孟加拉国、菲律宾、越南、阿美尼亚）划分为中低等收入国家，7个国家（中国、墨西哥、土耳其、巴西、哥伦比亚、泰国）划为中高等收入国家。

　　该研究采用全球成人吸烟调查或类似的国家权威调查作为吸烟人数的评估依据，采用价格弹性矩阵估计人群因烟价上涨的戒烟情况，并在此基础上计算出寿命延长时间，以及因发病减少（只考虑了慢阻肺、脑卒中、心脏病和肿瘤）而节省下来的花费。此外，该研究还根据世界卫生组织关于烟草使用的估计计算了烟草税上涨给政府财政带来的额外收益。

　　二 提高烟草税引发的争议

　　世界卫生组织在2012年和2015年分别考察了100多个国家的烟草消费税的增长情况，增长幅度难以令人满意，大多数国家未能达到世卫组织的要求，尤其是在低等和中等收入国家，过去十年间烟草税的增长还跑不过人群收入水平的提升。相比于其他中等收入国家，我国的烟草消费税水平较低，而且从价格上看，由于我国卷烟品牌众多，数元一包的廉价烟也并不罕见。虽然社会上对于提高烟草税的呼声很大，但反对的声音也从未间断。

　　有一种观点认为，卷烟价格和消费需求不是一个简单的反比关系，单纯提高价格有可能非但无法遏制消费需求，反而会刺激消费，因为零售商可能囤积烟草，制造出供不应求的局面。

　　笔者认为，零售商囤积烟草不仅是一种违法行为，在监管部门的管理下难以持久，而且囤积烟草牟利在实践中也是行不通的，原因是卷烟种类繁多，购买渠道也足够多，少数商家对某些品牌的囤积行为无法营造整个行业产品供不应求的局面。

　　另一种观点认为，提高烟价会增加腐败成本，因为卷烟在我国是一种常见的礼尚往来的工具，一些“天价烟”的出现不仅不会抑制消费需求，反而作为一种身份地位的体现备受欢迎，所以政府曾经出台文件规定限制卷烟价格。

　　笔者认为，“天价烟”应被看作是一种送礼文化而非消费，它的产生是出自高档品牌的营销，与政府提高烟价没有关联。提高烟价的直接目的应该是杜绝廉价卷烟，从而抑制低收入人群的烟草消费水平。

　　还有观点认为，即便卷烟的价格普遍被抬高，吸烟者总会购买相对比较便宜的烟，而不同的品牌制作工艺不尽相同，有的品牌为了维护利润可能在制作上偷工减料，粗制滥造的烟反而给吸烟者的健康带来更大的损害。

　　笔者在此要指出的是，吸食不同工艺的卷烟只存在感官体验上的差别，对健康的负面影响并无明显区别。控烟是一项长久的事业，提高烟草税和卷烟价格也是一个持续的过程，如果政府能做到规定卷烟的最低价格，规范市场上花样繁多的卷烟品牌，这将成为提高卷烟价格的有效辅助手段。

　　值得注意的是，提高烟草税收不能被理解为政府控烟的单一手段，而是应将其视为诸多控烟策略中的一环。这是因为对于低收入的重度烟瘾患者而言，由于其靠自身无法戒烟，提高烟价反而加剧了其生活的困窘。因此，制定控烟政策与推广戒烟服务是协助国民远离烟害的两驾马车，需要政府、社会以及医务人员的密切配合，营造无烟化的良好社会环境。

　　三 大幅提高烟草税应被纳入国家发展战略

　　共同富裕是社会主义的本质要求，扶贫工作是历届政府都十分重视的一项政治任务。近年来，国家提出了“精准扶贫”的工作理念，着眼于帮助贫困人口解决致贫的原因，并发展出了精准扶贫十大工程，分别是：干部驻村帮扶、职业教育培训、扶贫小额信贷、易地扶贫搬迁、电商扶贫、旅游扶贫、光伏扶贫、构树扶贫、致富带头人创业培训、龙头企业带动。

　　从精准扶贫十大工程的内容上看，政府将扶贫的主要抓手放在了增进就业和拉动经济上，但没有考虑到低收入人群的开支风险，常见的即因病返贫问题。有的地区已经开始探索健康扶贫的道路，通过建立和完善贫困人口补充医疗保障机制减少家庭的看病负担。但是，医疗花费总额并没有因此减少，国家的医疗开支归根到底还是由全社会来承担，所以健康扶贫应该把重点放在健康促进和疾病预防上，通过减少发病率来降低政府与家庭的医疗开支。

　　2017年4月，世界卫生组织和联合国开发计划署共同发表了一份题为《中国无法承受的代价——烟草流行给中国造成的健康、经济和社会损失》的报告，探讨了烟草对于中国发展所造成的健康、社会和经济损失。该报告指出，中国因烟草使用产生的相关损失增长迅速，不符合国际上的可持续发展目标（Sustainable development goals，SDGs）。

　　从整体上看，2014年中国由于烟草使用而导致的经济总损失约为3500亿元（570亿美元），比2000年增加了10倍。预计增加的烟草使用相关开支将导致其他领域出现负溢出效应，给中国的社会福利、卫生系统及经济带来严峻的挑战。如果不能及时采取有效的措施遏制，烟草使用带来的诸多压力会加剧中国日益扩大的贫富差距，这与扶贫事业背道而驰。

　　事实上，提高烟草税收和售价对于政府而言是一个“双赢”之选，因为控制吸烟不仅使公众的健康受益，增加的财政收入还可再次投给卫生或其他政府急需，也就是扶贫工作的“二次收益”。因此该报告指出，中国应该在2015年5月宣布上调烟草税收和售价的基础上，继续将烟草税收和售价提高至少50%，并且在未来若干年内保持上调以使烟草税额不低于烟草零售价的70%，进一步削弱人们购买烟草制品的价格承受力。

　　与此同时，要采取一整套减少吸烟需求的综合措施从而长期控制吸烟率。综合控烟措施的目的不是为了在中短期内减少吸烟量，同时也是为了改善吸烟的社会风俗和观念。2008年2月，世界卫生组织发布了《2008年全球烟草流行报告》，在报告中就提出了控制烟草流行的MPOWER综合战略，包括监测烟草使用（Monitor）、保护人群免遭烟害（Protect）、提供戒烟帮助（Offer）、警示烟草危害（Warn）、强令禁止烟草广告和销售（Enforce）以及本文探讨的提高烟草税（Raise）。

　　综合控烟措施的具体内容有很多，现阶段中国政府可以实施的内容包括：

　　* 强化2015年9月颁布的烟草广告限令，做到全面禁止烟草广告、促销和赞助；

　　* 不断加大媒体宣传烟草危害的力度；

　　* 在香烟盒包装上加入覆盖面不低于50%的图形危害警示；

　　* 加大对戒烟的支持力度，提供戒烟辅助服务并将其纳入国家医疗保险，应用移动医疗提供长期戒烟服务等多个方面。

　　但归根到底，中国要真正在控烟的道路上向前迈进，不得不面处理好现存于国内的利益冲突问题。世卫组织在《中国无法承受的代价——烟草流行给中国造成的健康、经济和社会损失》中指出，负责制定控烟政策和履行世卫组织烟控公约的新机构应直接隶属于国务院，由国家卫生部门牵头，同时国家烟草专卖局和工信部现有的一切关于控烟的监管责任应移交给新成立的国务院下属机构或由该机构转交给其他管理部门，从而确保控烟政策不受烟草业的干扰，对提升政策的透明度、强化管理部门职责以及改善最终控烟成效发挥出更大的影响。

　　四 控烟的巨大胜利：美国癌症人数下降

美国高中生及成年人吸烟趋势，下降十分明显，图片来自CDC

　　1月4日，美国肿瘤学会（American Center Society）在国际顶尖学术期刊CA： A Cancer Journal for Clinicians（众所周知的“神刊”，影响因子高达187）上，发布了预测2018年美国癌症发病情况的报告：Cancer Statistics 2018。该报告预计，2018年美国新增肿瘤患者将达到173万，因肿瘤死亡人数为60.9万。

　　这份报告还透露了一个主要的信息：在美国人群中，无论是癌症的发生率还是死亡率，都在逐步下滑。从上世纪90年代每10万人中215.1个癌症患者，下降到了每10万人中158.6人。其中几大常见肿瘤的患者大幅下滑，从1990年至2015年，肺癌的男性患者下降了45%，女性患者下降了19%；乳腺癌患者从1989年至2015年下降了39%；前列腺癌人数从1993年至2015年下降了52%；结肠癌患者从1970年至2015年下降了52%。

　　值得一提的是，对烟草的严控以及肿瘤的早期筛查和治疗，是美国癌症患者人数下降的主因。

　　“这份报告再次验证了我们所做的努力，尤其是对烟草的控制上”，美国肿瘤学会首席医学官Otis Brawley表示，“烟草消费的下降是肿瘤发生比例下降最大的推动因素。（就我们了解）烟草造成3/10肿瘤患者的死亡。”

　　过去10年，美国肿瘤发生率稳步下降

　　过去10年间，不论是癌症发生率还是死亡率上，美国癌症患者人数都呈现下降趋势，但女性的癌症发生率有所增长

无论男女，因癌症死亡的比例都呈现下降趋势。尤其值得注意的是，因肺癌死亡的人数下降幅度最大

　　五 中国烟草消费不减，抗癌形势严峻

　　统计显示，每年我国新增约430万的癌症患者，约有281万人因癌症死亡。且无论是癌症的发生率，还是死亡率数据，都呈现逐年上升趋势。

与美国相比，中国无论肿瘤的发生率及死亡率上，无论男女，都呈现上升趋势

　　其中控烟不力的因素是癌症防控的重大障碍。中国是烟草消费大国，也是全球癌症最多的国家。

　　数个月前，国家癌症中心主任、中国科学院院士郝捷在中华医学会第十四次全国放射肿瘤学学术年会上主题发言时表示，中国肿瘤防控形势比较严峻，面临着肿瘤自主规范少、基层医院诊疗水平参差不齐、有效筛查技术少、早期诊断技术水平低等局面。重点癌症包括肺癌，乳腺癌，结直肠癌，胃癌，肝癌和食管癌。

　　吸烟是中国患癌人数居高不下的关键

　　中国及全球吸烟人数的增长趋势，图片来自NYTimes

　　2015 年人群现在吸烟水平与 2010 年相比基本持平，男性吸烟仍然维持较高水平

　　中国约有3.2亿的烟民，消费了全球40%多的烟草，而且吸烟人数有增长的趋势。在我国成年男性中，约有28.1%是吸烟者，女性为2.5%，大约有52.7%的吸烟者年龄在20-34岁之间。

　　有研究显示，吸烟越早，患癌风险也越大。在世界范围内，烟草也被视为导致肺癌的主要因素，吸烟导致80%的男性肺癌患者以及50%的女性肺癌患者死亡。

　　然而，近年来中国控烟形势稍有政策利好，但实际情况仍然不见乐观。

　　2017年12月底，世界卫生组织驻华代表处无烟草行动技术官员许传兴在《2017中国控烟观察—民间视角》报告发布会上表示，在过去的十年里中国控烟取得了显著的成绩，在过去一年里，无烟城市正在蓬勃兴起，中国四个一线城市中有三个（北京、上海和深圳），有了100%无烟的公共场所控制吸烟条例，除了一线城市，西安等其他城市，也正在起草和审议地方的控烟条例草案。

　　新探健康发展研究中心主任、国内知名控烟专家王克安教授表示，现在估计每年已超过100万人因为烟草而死亡，到2050年如果没有有效控制，将达到300万人每年。中国是最大的烟草生产国、烟草消费国，也是最大的受害国，中国人口约占世界的1/5，而吸烟人数占了总吸烟人数的1/3，消费了全世界44%的烟草。

　　值得一提的是，中国男性医务工作者的吸烟率达到46%，其他发达国家都在10%以下，如美国这一比例为9%、新西兰为5%，澳大利亚仅为3%。控烟教育工作仍显得十分必要，尤其是对守候公众健康的医务工作者来说，其吸烟比例如此之高，令人难以理解。

　　参考文献

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　　5. 梁晓峰. 2013–2014中国部分城市成人烟草调查报告. 2015. 军事医学科学出版社.

　　6. 男性医生吸烟率高达46%，北京日报. 2017.