作者丨Cloudy

来源丨医学界肿瘤频道

2014年，美国临床肿瘤学会（ASCO）首次发布了关于HER-2阳性转移性乳腺癌患者处理措施的循证临床实践指南。时隔四年，2018年6月25日，ASCO再次对晚期HER2阳性乳腺癌患者全身疗法的指南推荐意见进行了更新。

下面，紧跟前沿的界哥将为大家介绍本次指南最新内容，来，走你！

ASCO专家组对2014年指南更新后发布的针对乳腺癌全身治疗和中枢神经系统转移的文献进行系统回顾，最终确定了622篇相关文献。对文献报道中的结局指标：总生存、无进展生存、不良事件进行评估。结果，未发现有必要对2014年推荐意见进行修订的额外证据。

2018年推荐意见主要如下：

一 HER2+晚期乳腺癌治疗基石：HER-2靶点导向疗法

1. 指南推荐使用以HER-2靶点导向疗法为基础的联合治疗方案用于一线治疗，但对于雌激素受体阳性(ER+)或孕激素受体阳性(PR+)和HER-2阳性的患者应除外，对于这类患者可单独使用内分泌疗法（类型：基于证据的；证据质量：高；推荐强度：强）。

2. HER-2阳性的晚期乳腺癌患者在实施一线HER-2靶点导向治疗方案治疗期间或之后病情出现进展，指南推荐使用以HER-2靶点导向疗法为基础的二线治疗方案。(类型：基于证据的；证据质量：高；推荐强度：强)。

3. HER-2阳性的晚期乳腺癌患者在实施二线及二线以上的HER-2靶点导向治疗方案治疗期间或之后病情出现进展，指南使用以HER-2靶点导向疗法为基础的三线或三线以上的治疗方案。(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐：强度适中)。

二 抗HER-2治疗方案选择

1. 指南推荐曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉醇联合使用作为一线治疗方案，除非患者有紫杉类药物使用禁忌征(类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

2. 如果HER-2阳性的晚期乳腺癌患者在实施以HER-2靶点导向疗法为基础的一线治疗方案期间或之后后出现病情进展，指南推荐曲妥珠单抗-恩坦辛（T-DM1）用于二线治疗。(类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)

3. HER-2阳性的晚期乳腺癌患者在实施二线或二线以上的HER-2靶点导向治疗方案治疗期间或之后病情出现进展，如患者未接受过恩坦辛（T-DM1）治疗，指南推荐使用T-DM1。(类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)

4. HER-2阳性的晚期乳腺癌患者在实施二线或二线以上的HER-2靶点导向治疗方案治疗期间或之后病情出现进展，如患者未接受过帕妥珠单抗治疗，指南推荐使用帕妥珠单抗。(类型：非正式的共识；证据质量：不足；推荐：强度弱)。

5. HER-2阳性的晚期乳腺癌患者在实施二线或二线以上的HER-2靶点导向治疗方案治疗期间或之后病情出现进展，但患者先前已经接受过帕妥珠单抗和T-DM1治疗，指南推荐三线或三线以上的以HER-2靶点导向疗法为基础的治疗方案。

可选联合方案包括：拉帕替尼+卡培他滨、其他化疗方案组合联合曲妥珠单抗、拉帕替尼和曲妥珠单抗或激素疗法(用于ER+和/或PR+的患者中)。

没有足够的证据评估其中方案选择的互相之间对比的优劣性，因此各方案推荐强度相等。(类型：非正式协商一致；证据质量：无根据；推荐：强度弱)。

三 抗 HER-2治疗的持续时间

1. 如果患者正在接受HER-2靶点导向治疗和化疗的联合治疗，化疗应持续约4至6个月(或更长时间)直至达到抗癌疗效最大的反应时间。使用时长也取决于患者对药物的毒性反应耐受情况和病情无进展出现的时间。

2. 停止化疗后，指南推荐继续进行HER-2靶点导向治疗，在病情出现进展或出现患者不可耐受的毒性反应前无须更改治疗方案(类型：基于证据的；证据质量：中等；推荐强度：中等)。

四 抗 HER-2 治疗的最佳时机

1. 如果病人在病情复发之前，已完成≤12个月的以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗，指南推荐应予HER-2靶点导向疗法为基础的二线的治疗方案。(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等)。

2.如果病人在病情复发之前，已完成＞12个月的以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗，指南推荐应予HER-2靶点导向疗法为基础的一线的治疗方案。(类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

五 抗 HER-2 治疗与内分泌治疗

如果患者的肿瘤存在是激素受体阳性和HER-2阳性，指南推荐可行下列其中一者：

1. HER-2靶点导向治疗+化疗(类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

2. 内分泌治疗+曲妥珠单抗或拉帕替尼(在特定病例中；类型：基于证据的；证据质量：高；推荐强度：中等)。

3. 单独的内分泌治疗(在特定的病例中；类型：基于证据的；证据质量：中等；推荐：强度弱)。

注：指南指出尽管临床医生可能会讨论是单独使用内分泌治疗还是使用内分泌治疗+HER-2靶点导向疗法的治疗方案，但大多数患者仍推荐接受化疗加HER-2靶点导向治疗联合化疗的治疗方案（OS获益明显）。

六 内分泌治疗的给药时机

1. 如果患者已开始进行HER-2阳性的靶点导向治疗+化疗的联合治疗，指南推荐可在化疗结束和/或肿瘤进展时，在HER-2靶点导向治疗方案中加入内分泌治疗。(类型：非正式协商一致；证据质量：不足；推荐：强度弱)。

2. 在特殊情况下，如患者：肿瘤负荷低、存在并发症(HER-2靶点导向治疗的禁忌如充血性心力衰竭)和/或处于长的无病生存期，指南推荐可单独使用一线内分泌治疗方案。(类型：非正式共识；证据质量：中等；推荐：强度弱)。

七 一个靶点导向治疗的故事

好了，指南的内容就这样掰完了，最后，关于乳腺癌的靶点导向治疗，界哥还想讲个故事。

上图中的女士名字叫芭芭拉•布拉德菲尔德，她是最早参与曲妥珠单抗临床试验的37名妇女之一。

1990年，年仅48岁的布拉德菲尔德罹患了乳腺癌，为此她不得不切除双侧乳腺并做了7个月的化疗。然而，1991年冬天，她的乳腺癌复发并出现了转移。幸运的是，她的乳腺癌样本经过二次鉴定发现了大量HER-2扩增。本来已经拒绝任何化疗并打算通过旅游平静迎接死神的她获得了一线生机。

曲妥珠单抗的主要研发者之一丹尼斯·斯拉蒙（电影《生存证明》专门讲述了他研发曲妥珠单抗的故事），邀请她参与了临床试验。

试验开始前，16处新发转移瘤已经遍布了她的肺部，但1993年，当她完成18周的治疗后，她体内已无癌症残留迹象，她幸运的存活了下来。她也成为了HER-2靶点导向治疗疗效肯定的缩影。

奇迹这个东西很难说，尽管目前现代医学还无法提供一套彻底治愈乳腺癌的方案，但我们有理由相信，随着更多研究的进展，药物的开发，将会有更多乳腺癌患者像芭芭拉•布拉德菲尔德一样，获得长期的无病生存。前路虽然曲折，但功必不唐捐。

想要指南原文可以文末给界哥留言哦！

参考文献

Giordano S H, Temin S, Chandarlapaty S, et al. Systemic Therapy for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update[J]. Journal of Clinical Oncology, 2018,0(0):2018-2079.

悉达多·穆克吉, Siddhartha Mukherjee. 众病之王[M]. 中信出版社, 2013.