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- 全网发布：07-11 17:36 发表者：fuda_xxfb
徐克成大讲堂 | 肾癌的冷冻消融治疗
肾脏恶性肿瘤约占成人恶性肿瘤的2%-3%，在泌尿系统肿瘤中发病率仅次于膀胱肿瘤，以肾细胞癌为常见。20%-30%的患者在确诊时已发生转移，对复发或IV期和不可手术患者，放化疗疗效不佳，患者5年生存率不足10%。近年来，消融治疗在肾脏肿瘤治疗中发挥重要的作用，为患者提供新的治疗选择。日前，广州复大肿瘤医院副院长梁冰在“复大新视野徐克成大讲堂”第74讲上，与大家分享关于肾癌的冷冻消融治疗。
肾癌的消融治疗
自1998年Zegel等首次临床应用冷冻消融治疗肾癌以来，肾癌的消融治疗成为继腹腔镜手术后微创治疗的又一进展，包括射频、冷冻、微波、激光、海扶消融以及不可逆电穿孔技术均已在临床成功应用，具有疗效肯定、可保留较多正常肾单位、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，其中以影像引导射频、冷冻和微波经皮消融应用最为成熟。
消融治疗已被中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌管理指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、美国泌尿学会（AUA）指南、欧洲泌尿学会（EAU）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南等国际权威指南推荐用于临床T1a期肾癌治疗。
对于T1a肾癌，经皮消融与腹腔镜消融、经皮消融与部分肾切除、经皮消融与根治性切除的对比评价，显示三种消融技术之间疗效无显著差异，手术治疗的肿瘤局部复发率低于消融，总体生存率优于消融，但消融与手术间，肾癌相关生存率无差异且消融并发症更低。
肾癌的冷冻治疗
冷冻疗法的起源始于19世纪，当时詹姆斯·阿诺特（JamesArnott）使用盐和碎冰来改善肿瘤的疼痛和出血。目前，冷冻消融技术在临床的应用已较成熟，开放肾冷冻消融术最初由Delworth等于1996年用于治疗2例孤立肾肾肿瘤，取得较好疗效，且术后患者无明显不适。
与射频消融和微波消融相比，冷冻消融术具有更低的复发率、更加安全、疼痛更小。其原理是通过快速低温来破坏肿瘤组织，同时冷冻后组织复温时，由于热力学不稳定性，细胞内冰晶进一步凝结变大，加强对肿瘤细胞的机械破坏。复温后坏死细胞释放抗原，由DC细胞呈递激活T细胞，产生免疫反应协同抗击肿瘤，具有创伤小、恢复快、可重复、适应症广、治疗精准等优势。
冷冻消融较其他消融方式更安全、疼痛小，可在局麻下进行。
此外，冷冻多探针联合使用使冷温聚集，可扩大冰球的超低温范围，提高探针的作用效率。相同直径的冷冻探针，双针冷冻产生的冰球大于单针。由于多针组合冷冻消融可在病灶内分布、附近组织结构对探针实施“差时”冷冻以实现不同几何构型的冰球，可以避免损伤胆囊、肠管和膈肌的不可逆损伤，对于特殊部位病灶如邻近肝脏表面、膈肌、胆囊、肝门部等病灶，安全性更高。
适应症：
（1）肾肿瘤不宜过大，最大径≤4cm，即cT1a期肿瘤；
（2）患者全身状况较差，无法耐受全麻外科手术，或患者全身状况较差，同时肿瘤位置较深，全麻下肾部分切除出血风险大，无法耐出血风险导致全身血流动力学改变；
（3）患者先天性/功能性孤立肾，常规手术切除后预计会造成肾功能不全，甚至行透析治疗患者；
（4）拒绝接受外科手术患者，或常规手术术后复发者；
（5）肿瘤病灶多发，拒绝行根治性切除患者；
（6）经其他靶向或免疫等治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效。
禁忌症：
（1）全身状况极差、多器官脏器衰竭、临终患者；
（2）严重凝血功能异常；服用抗凝药物或抗血管新生药物；
（3）瘤体巨大，即使多根针布局，也无法将肿瘤全部冻融患者；
（4）患者肿瘤靠近肾门，预计行冷冻消融后将会出现肾脏大血管、输尿管损伤等并发症；
（5）病灶已侵及周围脏器，预计冷冻消融疗效欠佳，或无法安全消融。
值得注意的是，所有初发肿瘤建议进行穿刺活检明确病理诊断，可与消融同步或消融前完成。术中要保持患者体温，必要时开启恒温毯以维持患者体温。
目前，cT1a期肾细胞癌的局部消融治疗已经成为国际上广泛接受的治疗方式，不仅在生存率上与手术切除类似，还具有并发症少的优势，将来极有可能挑战肾部分切除术（PN）成为新的标准治疗方式。
除此之外，在一些消融治疗中发现治疗后的坏死组织可能具有免疫原性，可以刺激机体本身的抗肿瘤免疫反应。如冷冻消融不仅可以控制原发肿瘤，还可以产生诱发特异性或非特异性抗肿瘤反应，产生“远隔效应”，造成转移灶和其他部位肿瘤自动、自发的消失或缩小，如果联合免疫检查点抑制剂治疗或许能够相互增强抗肿瘤治疗效果，在将来也可能会成为一种新的治疗方式。
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