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- 全网发布:07-11 17:36 发表者:fuda_xxfb
徐克成大讲堂 | 肾癌的冷冻消融治疗
肾脏恶性肿瘤约占成人恶性肿瘤的2%-3%,在泌尿系统肿瘤中发病率仅次于膀胱肿瘤,以肾细胞癌为常见。20%-30%的患者在确诊时已发生转移,对复发或IV期和不可手术患者,放化疗疗效不佳,患者5年生存率不足10%。近年来,消融治疗在肾脏肿瘤治疗中发挥重要的作用,为患者提供新的治疗选择。日前,广州复大肿瘤医院副院长梁冰在“复大新视野徐克成大讲堂”第74讲上,与大家分享关于肾癌的冷冻消融治疗。
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肾癌的消融治疗
自1998年Zegel等首次临床应用冷冻消融治疗肾癌以来,肾癌的消融治疗成为继腹腔镜手术后微创治疗的又一进展,包括射频、冷冻、微波、激光、海扶消融以及不可逆电穿孔技术均已在临床成功应用,具有疗效肯定、可保留较多正常肾单位、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点,其中以影像引导射频、冷冻和微波经皮消融应用最为成熟。
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消融治疗已被中国临床肿瘤学会(CSCO)肾癌管理指南、美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、美国泌尿学会(AUA)指南、欧洲泌尿学会(EAU)指南、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南等国际权威指南推荐用于临床T1a期肾癌治疗。
对于T1a肾癌,经皮消融与腹腔镜消融、经皮消融与部分肾切除、经皮消融与根治性切除的对比评价,显示三种消融技术之间疗效无显著差异,手术治疗的肿瘤局部复发率低于消融,总体生存率优于消融,但消融与手术间,肾癌相关生存率无差异且消融并发症更低。
肾癌的冷冻治疗
冷冻疗法的起源始于19世纪,当时詹姆斯·阿诺特(JamesArnott)使用盐和碎冰来改善肿瘤的疼痛和出血。目前,冷冻消融技术在临床的应用已较成熟,开放肾冷冻消融术最初由Delworth等于1996年用于治疗2例孤立肾肾肿瘤,取得较好疗效,且术后患者无明显不适。
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与射频消融和微波消融相比,冷冻消融术具有更低的复发率、更加安全、疼痛更小。其原理是通过快速低温来破坏肿瘤组织,同时冷冻后组织复温时,由于热力学不稳定性,细胞内冰晶进一步凝结变大,加强对肿瘤细胞的机械破坏。复温后坏死细胞释放抗原,由DC细胞呈递激活T细胞,产生免疫反应协同抗击肿瘤,具有创伤小、恢复快、可重复、适应症广、治疗精准等优势。
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冷冻消融较其他消融方式更安全、疼痛小,可在局麻下进行。
此外,冷冻多探针联合使用使冷温聚集,可扩大冰球的超低温范围,提高探针的作用效率。相同直径的冷冻探针,双针冷冻产生的冰球大于单针。由于多针组合冷冻消融可在病灶内分布、附近组织结构对探针实施“差时”冷冻以实现不同几何构型的冰球,可以避免损伤胆囊、肠管和膈肌的不可逆损伤,对于特殊部位病灶如邻近肝脏表面、膈肌、胆囊、肝门部等病灶,安全性更高。
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适应症:
(1)肾肿瘤不宜过大,最大径≤4cm,即cT1a期肿瘤;
(2)患者全身状况较差,无法耐受全麻外科手术,或患者全身状况较差,同时肿瘤位置较深,全麻下肾部分切除出血风险大,无法耐出血风险导致全身血流动力学改变;
(3)患者先天性/功能性孤立肾,常规手术切除后预计会造成肾功能不全,甚至行透析治疗患者;
(4)拒绝接受外科手术患者,或常规手术术后复发者;
(5)肿瘤病灶多发,拒绝行根治性切除患者;
(6)经其他靶向或免疫等治疗后病灶稳定或缩小,需通过消融治疗巩固疗效。
禁忌症:
(1)全身状况极差、多器官脏器衰竭、临终患者;
(2)严重凝血功能异常;服用抗凝药物或抗血管新生药物;
(3)瘤体巨大,即使多根针布局,也无法将肿瘤全部冻融患者;
(4)患者肿瘤靠近肾门,预计行冷冻消融后将会出现肾脏大血管、输尿管损伤等并发症;
(5)病灶已侵及周围脏器,预计冷冻消融疗效欠佳,或无法安全消融。
值得注意的是,所有初发肿瘤建议进行穿刺活检明确病理诊断,可与消融同步或消融前完成。术中要保持患者体温,必要时开启恒温毯以维持患者体温。
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目前,cT1a期肾细胞癌的局部消融治疗已经成为国际上广泛接受的治疗方式,不仅在生存率上与手术切除类似,还具有并发症少的优势,将来极有可能挑战肾部分切除术(PN)成为新的标准治疗方式。
除此之外,在一些消融治疗中发现治疗后的坏死组织可能具有免疫原性,可以刺激机体本身的抗肿瘤免疫反应。如冷冻消融不仅可以控制原发肿瘤,还可以产生诱发特异性或非特异性抗肿瘤反应,产生“远隔效应”,造成转移灶和其他部位肿瘤自动、自发的消失或缩小,如果联合免疫检查点抑制剂治疗或许能够相互增强抗肿瘤治疗效果,在将来也可能会成为一种新的治疗方式。
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