作者丨任斗

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　结节进行性增大一年余？真的要注意了！

　　肺部结节一直是大家关注的热点话题，好好地体个检，检出颗地雷，就算可能是哑的，也总难免人心惶惶，要不要赶紧手术，会不会恶化成肺癌？今天界哥就给大家分享一个肺部磨玻璃结节病例，沙场实战，学到的才是真刀真枪的本领。

　　一  真实病例，碰到该怎么办？

　　简单介绍下病史：患者为47岁女性，常规体检发现右上肺结节，当时服用了消炎抗生素，但是消退不明显。一年后患者再次体检，此时结节明显变大变实。

　　下面这张图是患者初次发现结节时的CT图：

　　整整一年，右上肺结节进行性增大，如下图：

　　很显然了，从患者的CT片可以看出，右上肺的病灶明显变大、变实。结合患者为中年女性，不能排除恶性病变的可能。故动员患者予以手术治疗，患者接受了医生建议。手术之后，病理报告见下图：

　　患者术后病理报告

　　果然，结节病理诊断为中分化肺腺癌，这是一起临床常见的肺磨玻璃样结节（GGO）病变病例，且比较成功地采取了干预治疗手段，还算幸运。那么问题来了？

　　二  什么是GGO 病变？

　　GGO（Ground  grass opacity）是磨玻璃样改变的简称。在肺部CT影像上表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。

　　根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO又可分为单纯磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影（mGGO）。GGO病变的鉴别范围包括感染性病变、肿瘤等多方面。

　　由于早期肿瘤也可表现为GGO，因此针对GGO病变予以单纯手术切除后，可以达到肿瘤长期治愈的效果，5年生存率几乎100%。而且，如果病理分期为I期的话，还免去了术后辅助治疗。因此，在临床上加强对于GGO病变的随访是有重要意义的。

　　三  针对GGO，我们该如何采取随访呢？

　　NCCN指南指出，对于GGO病变首先需结合临床分析。首先看患者患癌的几率有多大，中老年人，长期吸烟史，患癌的几率更高些，更应该足够重视。

　　其次结合GGO 病变的影像学特征，看它符合肿瘤影像的特点有哪些，比较常见的恶性影像学特征包括：分叶、短毛刺，胸膜凹陷及牵拉征，如果行高分辨CT检查，可以发现向肿瘤供血的血管。

　　NCCN最新版指南依据结节的大小及患癌的风险作出了一个如下的流程图：

　　NCCN指南关于结节的随访流程图

　　可以看出，GGO随访的频率是与结节灶的大小、是否具备有患癌的高危因素有关。

　　对于没有吸烟史、一级亲属患癌史，及石棉暴露的低危患者：

　　* 结节＜6 mm时，可不必常规随访。

　　* 结节在6-8 mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至每18-24个月一次。

　　* 结节>8 mm时，每3个月随访一次，可考虑PET/CT或活检。

　　而对于具有以上高危因素的高危患者：

　　结节＜6 mm时，即需要每12个月定期随访直至病情稳定。结节>6 mm时，随访频率与低危患者一致。

　　四  该患者是否需要术后辅助治疗？

　　从患者的术后病理报告来看，患者术后的病理分期为T1N0M0 IA期。无论是依据NCCN指南还是中国版的肺癌指南，这个病例都是不需要术后辅助治疗的。但是，如果我们细看这个报告，我们认为有两个问题值得探讨：

　　1. 术中淋巴结清扫数目的问题

　　从这个病理报告可以看出，清扫的支气管残端旁淋巴结为0/4，而更高组别的淋巴结如肺门和纵膈淋巴结则未见报告。那么肺癌的淋巴结清扫到底有什么要求呢？

　　中国版的2017版肺癌指南指出，肺癌手术应该做到完全切除，完全切除的标准是：

　　*. 切缘阴性，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围，肿瘤附近组织；

　　*. 淋巴结至少清扫6组，其中肺内3组，纵膈3组（必须包括七区）；

　　*. 切除最高淋巴结阴性；

　　*. 淋巴结无结外侵犯。

　　从该患者术后病理报告来看，患者的淋巴结清扫状况似乎不足，然而，日本也进行过一项选择性淋巴结清扫对比系统性淋巴结清扫的研究，显示，对于部分早期患者，开展选择性纵膈淋巴结清扫可以实现较好的疾病控制率。

　　我国陈海泉教授也在JTD杂志发表过类似的综述，对于早期肺癌，经过术前的充分评估，实行选择性淋巴结清扫术，对于特定患者，可能也是临床可行的策略，可以减少手术创伤，缩短住院时间。

　　2. 该患者术后可以辅助TKI 治疗吗？

　　2017年吴一龙教授发表在《柳叶刀 肿瘤》上的ADJVANT研究表明，对于术后非小细胞性肺癌合并EGFR突变、淋巴结分期为N1/N2病人，采用TKI术后辅助治疗，对比标准的NP方案化疗，既取得了18个月的DFS，又让患者容易接受该治疗方案，提高了治疗的依从性。同样，天津肿瘤医院的王长利教授也开展了类似TKI术后辅助治疗的临床研究（EVAN），结果如出一辙。

　　但是，必须指出的是，入组的人群都是有化疗指针且合并突变的特定人群。该患者从术后病理来看，本身不需要术后辅助治疗，就更谈不上术后辅助靶点导向治疗的问题。

　　五  该患者术后如何随访？

　　中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌诊疗指南随访建议

　　根据CSCO肺癌治疗指南，对于I-II期肺癌患者，需在手术后前2年，每6个月随访一次，内容包括体格检查，肺部CT平扫，腹部CT或者B超等，术后3年以上，则每年随访一次即可。该患者可以参照上述指南进行随访。

　　目前临床上GGO病变已是较为常见的事，建议医生朋友们提高警惕、遵循指南规范，争取肺癌的早期发现和根治。当然，这例早期肺腺癌的成功根治，也有赖于患者及时体检进而发现病变，所以，界哥最后还是要呼吁大家，增强体检意识，有益无害。万一检出早期癌症，还能早诊早治，以绝后患。