来源丨中国癌症杂志

比“你能想象的最痛”还要痛的癌痛，该拿它怎么办？

一. 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标

1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛越来越受到临床的重视和关注。

国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述”。NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第1版)》也随之做出相应的更新。

2016年10月，有研究对疼痛的定义再次进行了更新，将其定义为“疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”。这个定义获得了广泛认同，因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知和社会功能的层面，故癌痛的用药和管理也必须是全方位的管理，需涉及生理、心理和社会各个层面。

NCCN发布的指南首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标，即优化镇痛(optimize analgesia)、优化日常生活(optimize activities of daily living)、使药物不良反应最小化(minimize adverse effects)和避免不恰当给药(avoid aberrant drug taking)。

二. 癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化

① 常规评估原则

医师应主动询问癌症患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应当在患者入院后8 h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

在滴定过程中，应根据具体滴定方案的要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态；如出现爆发痛，则应及时再次进行评估；即便患者病情稳定，疼痛控制良好，也应该进行常规的评估，原 则上每个月不少于2次。

② 量化评估原则

使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。癌痛量化评估可使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法( VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)，各种量化评估方法具体操作见规范。

在量化评估疼痛前，应该仔细全面地对患者和主要照顾者宣教疼痛评估的具体实施方法和意义。在量化评估疼痛时，应当重点评估最近 24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后 8h内完成。中、重度疼痛(NRS为4'10分)的患者应该有医护交班记录。在医师和护士的癌痛评分不一致时，应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致。

③ 全面评估原则

癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、疼痛类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭支持情况、社会支持情况和既往史(如精神病史或药物滥用史)等。

在癌痛评估、患者宣教和选择干预手段时，应当考虑患者的生理、心理、精神需求及其家庭经济状况，选择适合的宣教方法和干预手段。只有在全面评估的基础上制订的治疗方案才更有针对性，效果也更好。癌痛全面评估建议使用BPI，可使用ID Pain量表(附录1)等辅助诊断神经病理性疼痛。

④ 动态评估原则

在患者发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。

三. 癌痛的及早治疗原则

癌症疼痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间。癌痛患者在排除禁忌证后，应及早开始接受镇痛治疗。

四. 药物治疗新进展

癌痛药物根据镇痛的强度分为3大类，这个3阶梯分类法仍是癌痛药物治疗的基础。常用的癌痛治疗的药物又分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。两种非甾体药物联合应用，由于不仅不增加疗效，而且可能增加不良反应，故不主张联合使用。

当非甾体药物用药剂量达到一定水平后，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物引起的不良反应将明显增加。因此，规定日限制剂量：布洛芬为2400mg/d，塞来昔布为 400mg/d，对乙酰氨基酚为2000mg/d。

如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类药物；在联合用药的情况下，则只增加阿片类药物用药剂量。对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注。

五. 强阿片类药物的使用更新

① 阿片类药物的剂量滴定

根据EAPC发布的基于循证医学证据的《 欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效和长效制剂均可用于滴定。既往的规范推荐了短效制剂的滴定方法。

张力和梁军根据临床经验，结合癌痛患者的特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，详细方案见附录2和3。临床上可以根据疼痛的程度、阿片类药物既往的使用情况和疼痛评估的频率等选择适宜的滴定方案。
 

② 阿片类药物的选择

在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物不耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片类药物不耐受的患者。

关于芬太尼透皮贴剂的使用，NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第2版)》指出，应避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。另外，芬太尼贴剂不能剪开或刺破。

③ 阿片类药物的维持治疗和停药

在维持治疗过程中一般使用缓释阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，为日剂量的 10%'20%。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，日剂量每天减少10%'25%， 同时严密观察阿片类药物减少所致戒断症状， 如无特殊症状可以继续按阿片类药物日剂量的 10%'25%减少。

随着阿片类药物日剂量的减少，递减的百分比梯度建议减小，递减的频率减慢，以免阿片类药物戒断症状的出现。直到日剂量相当于30 mg口服吗啡的药量，继续服用2天后即可停药。

④ 阿片类药物之间的剂量换算

阿片类药物之间的剂量换算可参照换算系数表(表2)。换用另一种阿片类药物时，仍需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。

下列一些经验供参考，所有的非甾体类抗炎药的每日最大剂量，大约可换算为5'10 mg口服吗啡；复方制剂理论上不能直接转换，需要重新滴定。

⑤ 阿片类药物不良反应的处理

便秘是最常见和最棘手的不良反应，如果便秘持续存在，应重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评估其他有可能引起便秘药物（如5-HT3受体拮抗剂）的影响。

如果缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮；其他的二线治疗药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（美国食品和药物管理局批准用于阿片类药物 诱发性便秘），以及利那洛肽（美国食品和药物管 理局批准用于特发性便秘）。

⑥ 不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛

理论上，当使用一种阿片类药物治疗疼痛控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢途径、受体激动、拮抗强度或受体亲和度等方面不同的另一种阿片类药物可能会获益。

但阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险。

六. 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物

神经病理性疼痛可能是急性诊断和(或)干预手段直接损伤神经的结果，慢性神经病理性疼痛是由治疗手段(如化疗)和(或)肿瘤本身所致，因此对神经病理性疼痛的认识非常重要，需要采用不同的策略才能使其有效的缓解。

非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛疗效十分有限。弱阿片类药物中曲马多因具有双相镇痛作用，所以具有一定的疗效。强阿片类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物。

现在常用的强阿片类药物如吗啡、芬太尼和羟考酮主要作用于u受体，而美沙酮同时也作用于天门冬氨酸受体，可用于二线治疗，但个体差异较大，应谨慎使用。

七. 加强门诊癌痛患者的管理

门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁”，因此有必要对其进行一定地规范，切实加强门诊医师和护士的培训。

像对住院的癌痛患者一样，门诊也应建立病历随访本，进行定期随访。在门诊癌痛管理中，强阿片药物的使用是关键。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将非创伤的缓释、控释制剂药物作为首选（如盐酸羟考酮缓释片等）。

癌痛治疗前应充分告知患者及照顾者阿片类药物治疗的获益及潜在风险，特别是了解药物的不良反应及阿片类药物潜在的误用、滥用和成瘾风险。

治疗开始后的定期随访能够指导患者正确服用止痛药物，预防和减少不良反应；帮助患者减少许多痛苦，做到早预防、早发现、早治疗；提高患者依从性，达到最佳的治疗效果，对癌痛患者有极大帮助。

首次随访应注重疼痛程度、性质、部位的评估和爆发痛的处理方法。再次随访时应注重疼痛的评估、镇痛药物不良反应预防及处理方法，爆发痛的正确处理方法，鼓励患者记录疼痛日记或随笔，如何正确告知疼痛。

在患者疼痛加重、每天出现3次及以上的爆发痛或影响睡眠时，应嘱咐患者咨询医师调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案。

八. 癌痛的多学科治疗

良好的疼痛控制需要多学科团队合作，尤其是急性疼痛。如存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先邀请相关学科进行多学科讨论，既要治疗引起疼痛的相关疾病又要处理并发症，为每例癌痛患者制定个体化的镇痛方案。

癌痛多数是慢性疼痛，部分癌痛患者虽经长期规范治疗但疼痛仍没有得到理想的控制， 最终发展成为难治性癌痛。

难治性癌痛原因十分复杂，其中多数是神经病理性疼痛，需要仔细检查和动态评估；需要由肿瘤科、疼痛科、 介入治疗科和麻醉科等医师共同参与，做出准确的诊断，从而指导治疗。

对于预计生存时间超过3个月的晚期肿瘤患者，可采取以下有效的办法：用高浓度的酒精损毁无髓鞘的腹腔神经丛是比较有效的治疗上腹部脏器肿瘤导致背痛 的治疗方法；神经阻滞在胰腺、上腹部的腹腔 神经丛、上腹下神经丛、肋间神经及外周神经等部位可取得良好的镇痛效果；经皮椎体成形术对于溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛及由此引起的神经压迫症状疗效明确。