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- 全网发布：01-13 09:10 发表者：复大肿瘤医院
肺结节是良性还是恶性？一定要穿刺活检吗？
随着胸部CT检查的普及，越来越多的肺结节被发现，其中一些是良性的，也有一些是肺癌或癌前病变。当体检报告中出现肺里有“阴影”或“结节”时，多数人—头雾水，也会为此担心不已：这是一个什么结节？是炎症感染还是肿瘤？需不需要穿刺活检？
日前，牛立志院长在CSIMIT云端学院课堂上分享关于肺结节相关内容。该学院由中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会主办，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会协办的，旨在通过这种方式让更多的医生学习和掌握最新的介入微创治疗技术，实现介入医师同质化诊疗水平，为介入微创同道们提高丰富的经验。
肺内小于3cm的占位性病灶叫结节，大于3cm的叫肿块。肺结节包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。其中混合磨玻璃结节更有可能为恶性。
肺结节危险程度主要看六点：
1.大小
一般在其它情况相同的前提下，肺结节越大，恶性可能性就越高。直径在1cm以下的磨玻璃样结节，是炎症的可能较高，通常不会考虑为肿瘤。而直径较大的结节则考虑危险性比较高。
2.结构
如果结节没有实性结构，那么为炎症的可能性很大。即使结节直径达到2cm，但只要不是实性结节，危险性就不高。
3.数量
如果结节数量在1~4个，原发性肺癌的风险会增加。如果结节数量大于5个时，患肺癌的风险反而会降低，因为通常只有感染才会造成多发结节。
4.增长速度
良性结节的增长速度很缓慢，而恶性结节的增长速度则很快。如果3~6个月内出现明显增大或形态变化，或者倍增时间在1.8~10个月，就要考虑是恶性结节。
5.外观
结节边缘清晰、没有毛刺，多是良性结节。恶性结节则边缘通常为不规则形，会有突起的细小毛刺。恶性形态征象有：分叶征、棘突征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、空气支气管征。
6.吸烟史、家族史
如果肺结节患者有长期吸烟史，或恶性肿瘤，尤其是肺癌的家族史，出现肺结节就要格外当心。
综上所述
从临床经验来看
以下几点比较有普遍性
①小而实的结节多数是良性；
②实性结节边界光整比较圆形的良性可能更大，而若边缘有细毛刺、分叶、胸膜凹陷、空泡或空腔征等则容易是恶性；
③多发实性结节则容易是良性病变；多发磨玻璃结节容易是多个原发癌；
④持续存在的纯磨玻璃结节基本是恶性，但恶性程度低，进展缓慢；
⑤磨玻璃结节中边界不清楚的多为恶性；
⑥实性成分若收缩纠集感比较明显，则恶性可能性更大。
肺结节要不要穿刺活检？
虽然临床医生可以结合影像表现去推断肺结节的良恶性，但确诊的标准仍是活检病理。
由于肺结节体积较小，穿刺难度很高。首先结节越小，取得足量的活组织并得出准确病理诊断的可能性也越低，诊断价值越低，即使病理阴性也不是绝对安全。而反复穿刺也可能造成气胸或血胸等。
手术前是否穿刺活检，目前国际国内的肺结节诊治指南与专家共识认为：
1.对于那些恶性概率高的肺结节，手术切除不仅可以达到根治的目的，还可以通过手术病理来明确肺结节的性质，此类结节不需要穿刺活检；
2.新发的、直径小于0.8cm的单发肺结节不推荐活检；
3.直径≥0.8cm单个实性结节，存在以下情况可考虑进行非手术活检：
医生综合评估恶性肺结节的风险在低中度；
预估为良性，但是需要行特定治疗的良性肺结节（如怀疑肺结核）；
临床高度怀疑是恶性肺结节，但是外科手术风险高；
患者希望在外科手术前明确诊断，避免良性病变行不必要的外科手术；
随访过程中发现结节开始生长、影像特征恶化时推荐非外科手术活检；
4.磨玻璃肺结节：直径大于1cm或实性成分>0.5cm的持续性部分磨玻璃结节、考虑恶性肺结节需要外科手术但有手术禁忌症或极大手术风险、患者希望术前明确诊断时，可考虑行活检。
此外，相关指南指出，若患者一般情况较好，且影像学检查高度怀疑恶性，尤其术前评估病灶穿刺出血风险较大，可在患者或家属知情同意前提下直接进行冷冻消融，术中同步活检或不进行活检，一定程度上能够减少创伤，降低风险。
综上所述，是否需要穿刺活检，需要专业医生仔细评估，既要及时快速抓住潜在恶性或恶性高风险的肺结节，避免过早、过度干预良性肺结节，又要考虑患者的身体状态，避免带来不必要的身心负担，才能达到更好的治疗目的。
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